Seguro Auto | Fiança | WCL Ass. e Cor de Seguros

* Campos obrigatórios

* COMO VOCÊ CONHECEU MINHA CORRETORA DE SEGUROS?
Indicação de um amigo
Ayrton Automóveis
Século XXI
Maneco Imóveis
Internet

Outros

DADOS DO SEGURADO

* NOME

* TELEFONE (Formato xx-xxxxxxxx)

CELULAR (Formato xx-xxxxxxxx)

E-MAIL

ENDEREÇO COMPLETO - BAIRRO - CIDADE/UF

CEP RESIDENCIAL (Formato xxxxx-xxx)

* DATA DE NASCIMENTO (Formato dd/mm/aaaa)

* CPF

ESTADO CIVIL
Solteiro(a)
Casado(a)
Separado/Divorciado(a)
Viúvo

Outros

PROFISSÃO

DADOS DO VEÍCULO

* DESCREVA O MODELO COMPLETO DO SEU VEÍCULO - MARCA - TIPO - MODELO - ANO/MODELO - N DE PORTAS - COMBUSTÍVEL

* PLACA

* CHASSI

RENAVAM

* O VEÍCULO É 0KM?
Sim
Não

* TEM DISPOSITIVO ANTI-FURTO (Alarme, Rastreador, Localizador)? Qual?

* O VEÍCULO ENCONTRA-SE EM ALIENAÇÃO FINANCEIRA?
Sim
Não

DADOS DO SEGURO

JÁ POSSUI SEGURO? (Caso sim, informe a Seguradora, data da renovação da apólice e a classe de bônus atual)

HOUVE SINISTRO NOS ÚLTIMOS 12 MESES?
Sim
Não

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR

QUAL A RELAÇÃO DO SEGURADO COM O PRINCIPAL CONDUTOR? (Caso seja "O próprio" não será necessário responder as questões dos dados pessoais do Principal Condutor)
O próprio
Filho(a)
Cônjugue
Pai/Mãe
Motorista Particular
Diretor/Gerente/Sócio

Outros

NOME

CPF

DATA DE NASCIMENTO (Formato dd/mm/aaaa)

CNH(Carteira Nacional de Habilitação)

ESTADO CIVIL
Solteiro(a)
Casado(a)
Separado/Divorciado(a)
Viúvo

Outros

PROFISSÃO

ESTÁ SENDO CONSIDERADO O PRINCIPAL CONDUTOR:
A pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% da semana
A pessoa mais jovem, pois nenhum dos motoristas utiliza pelo menos 85% da semana

O IMÓVEL EM QUE RESIDE O PRINCIPAL CONDUTOR É:
Emprestado
Próprio e Quitado
Pais
Alugado

Outros

* CEP DE PERNOITE DO VEÍCULO (Formato xxxxx-xxx)

MÉDIA DE KILOMETRAGEM PERCORRIDA DURANTE O MÊS:
Até 500Km (Até 16KM dia)
Até 1200 KM (Até 40 km dia)
Acima de 1200 KM (Acima de 40 km dia)

A DISTÂNCIA DA RESIDÊNCIA DO PRINCIPAL CONDUTOR AO SEU LOCAL DE TRABALHO É:
Até 10 KM
Até 20 KM
Até 30 KM
Até 40 KM
Acima de 40 KM
Não trabalha ou não utliza o veículo como meio de transporte

O PRINCIPAL CONDUTOR POSSUI GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADO EXCLUSIVO PARA O VEÍCULO SEGURADO NA RESIDÊNCIA?
Não
Sim, com portão manual
Sim, com portão automático

O PRINCIPAL CONDUTOR POSSUI GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADO EXCLUSIVO PARA O VEÍCULO SEGURADO NO TRABALHO?
Sim
Não
Não trabalha ou o veículo não é utilizado com meio de transporte ao trabalho

O PRINCIPAL CONDUTOR POSSUI GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADO EXCLUSIVO PARA O VEÍCULO SEGURADO NO COLÉGIO/FACULDADE/PÓS-GRADUAÇÃO?
Sim
Não
Não estuda ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao colégio/faculdade/pós-graduação

UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO
Locomoção Diária
Exercício do Trabalho
Lazer

Outros

O SEGURADO/E OU PRINCIPAL CONDUTOR TIVERAM VEÍCULOS ROUBADOS OU FURTADOS NOS ÚLTIMOS 2 ANOS?
Sim
Não

ALÉM DO VEÍCULO QUE PRETENDE SEGURAR, QUANTOS VEÍCULOS POSSUI NA RESIDÊNCIA?
Nenhum
1
2
3
4 ou Mais

QUER COBERTURA PARA CONDUTORES ENTRE 18 E 25 ANOS?
Não
Sim, Sexo Masculino
Sim, Sexo Feminino

DEMAIS CONDUTORES QUE RESIDAM COM O PRINCIPAL CONDUTOR OU UTILIZEM REGULARMENTE O VEÍCULO: (Descreva: Nome, Data de Nascimento e Estado Civil)

MENSAGEM